【摘要】 溃疡性结肠炎是临床难治顽症，深入分析其常见证型的临床特点，探讨诊治规律。认为：应从肾虚、湿热、淤毒、血淤、气滞等方面辨别证型；治则采用健脾助运、养营通络、化湿调气、散淤解毒；口服药配合直肠给药，能改善肠道功能，改善肠黏膜微循环状态；抗炎、调节免疫而控制疾病，抑制复发。
【关键词】 溃疡性结肠炎 诊治规律
溃疡性结肠炎（UC）又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，系原因不明的大肠黏膜的慢性炎症和溃疡性病变。临床以腹泻、黏液脓血便、腹痛为特征。肠镜下示病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为黏膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着。病变明显处可见弥漫性多发性糜烂或溃疡［1］。临床上以慢性复发型最为多见，并常伴有皮肤、关节、眼、口及肝胆等肠外表现。
UC的病因和发病机制迄今未明，一般认为与肠道免疫功能的异常有关［2］，治疗较棘手，为现代难治病之一，且被公认为是结肠癌的癌前病变。目前临床上多采用中西结合治疗策略，因此，进一步探讨中医诊治规律，提高中医中药临床疗效，尤显必要。
1 有关病因病机
UC的病因不明，是一种自身免疫性疾病，其发病与免疫、感染、遗传、环境等因素有关。实验观察，UC患者病变肠黏膜生长抑素、血清素免疫阳性细胞及肠嗜银细胞数减少，提示UC患者肠内分泌细胞发生异常或释放，其结果在溃疡性结肠炎发病机制中起重要作用［3］。临床研究发现［4］，UC患者存在不同程度血液浓、黏、凝、聚等高凝特性，造成微循环灌注量降低，引起肠道黏膜微循环障碍，缺氧、炎症、水肿等微观血淤症，是肠道炎症溃疡的病理基础。因此，有人提出，本病是由多因素相互作用所致的肠道免疫炎症性疾病，是感染、饮食等因素作用于易感人群，使肠道免疫炎症反应过度亢进导致组织破坏与炎性病变。实验检测发现，UC患者特异性免疫及非特异性免疫的多项指标出现异常，推理之，机体在各种可能条件或诱因作用下，使可能的自身抗原，交叉抗原释放或通过一系列生物、物理、化学因子的作用使其抗原性增强，最终可能经过多种免疫途径和机制引起免疫损伤，导致溃疡性结肠炎的发生［5］。
祖国医学对本病多有论述，常以“泄泻”“痢疾”等论治。有人认为本病的证候特点与中医病名“休息痢”相符，病机归纳为：脾虚为致病之本，湿热为致病之标，血淤为局部病理变化［6］。根据本病反复发作，病程绵长，临床表现为腹痛、腹泻、里急后重、大便黏液脓血等特点，可知病因与湿热、淤毒、气滞有关，病机为脾肾功能失调，肠道湿阻气滞血淤而传导化物失司。
2 辨证规律的探讨
2.1 病位的确定近代名医刘树农先生认为此病的主要症结并不在于脾胃而在于大肠［7］，如《难经·五十七难》以食后即泄，肠鸣切痛为大肠泄，泄而便脓血，小腹痛为小肠泄。《济生方》论久泻有“邪气久客肠胃，则为不禁之患”之说，此论点吻合于现代纤维肠镜检查结果。然而，刘老又认为本病亦不可狭隘理解为仅是肠间病变，而是脾、胃、大肠、三焦、膀胱体系的整体病理变化。《素问·六节藏象论》：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也；……此至阴之类，通于土气。”张介宾注之：六腑，皆仓廪之本，无非统于脾气。他们之间存在相互依存，相互影响的整体系统性，如有一器官发生病变，必然会影响系统中的其他器官，其显著的病理变化即为清阳不升，浊阴不降，“化糟粕，转味而入出”的功能失常。
2.2 脾虚为本，湿热为标，久病寒热虚实错杂张景岳指出：“泄泻之本，无不由于脾胃”。脾主运化，将水谷化为精微，以资生气血，脾虚运化失调，则气虚而湿生。气虚，清阳不升，气陷于下，可出现腹胀、泄泻，故《素问·阴阳应象大论》：“清气在下，则生飧泄。”胃主受纳，腐熟水谷，其功能如《灵枢·玉版》说：“人之所受气者，谷也；谷之所注者，胃也；胃者，水谷气血之海也。”胃气以通降为和，降浊是受纳的前提。脾气升而胃气降，气机升降有序，才能保证受纳运化的正常生理。久泄，便脓血的病机在于“脏阴有寒，腑阳有热”（叶天士《临证指南医案·便血门》）。UC的症状表现：泄泻，大便黏液脓血而不畅，此为湿邪致病特点。内湿的产生，由于脾失健运，水湿停聚。内湿产生后更进一步阻滞气机运行，加重泄泻症状。《素问·六元正纪大论》：“湿胜则濡泄，甚则水闭附肿。”因此，UC病机应是脾虚为本，湿热为标。其病程绵长，呈慢性复发过程，令虚者更虚，甚而形成脾肾阳气不足。而临床湿热邪实的症状如大便黏滞不爽，脓血不净，腹胀脘痞等，同为矛盾的主要方面。气虚与湿盛互为因果，交积缠绵，久而形成寒热错杂，虚实夹杂的复杂局面。
2.3 淤毒阻络，血淤气壅，“内疡”形成“人之气血犹源泉，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞。”UC以脾虚为本，气弱在先，气虚湿停，气滞血淤，最终形成肠间气血凝滞，肠络失和，血败肉腐，肉溃成疡。“内疡”形成后，更加重气血阻滞，致腹痛，腹泄，便血；淤血不去，新血不生，肠络处于更加失养状态，则淤血愈重，气血愈虚，病程迁延，治疗困难。有人提出［8］，在消化性溃疡中，脾虚血淤是各型共同病理基础。故云：“久泄之人，每多兼淤，所谓久病入络者是也……”疾病日久不愈，每致气血失和，脾络淤滞，运化不良，形成恶性循环［9］。UC患者常伴有皮肤、关节、眼、口等肠外表现，如经常出现皮肤过敏，或色斑形成，中医病机亦责之淤血内阻，血虚不荣。
3.2 养血化滞，温而不燥对UC的治疗：“须分新久，初病在经，久痛入络；经主气，络主血也……久痛，则血络亦痹，必辛通以和营，未概以香燥治也”，血淤肠络，“内疡”形成是UC的局部病理变化。养血活血，令淤血祛，新血生，修复溃疡组织，调节改善机体免疫状态，乃治疗顽症的必要手段。研究证实，活血化淤药物可扩张血管，改善血液循环，增加组织的氧供，维持肠黏膜充足的血供，促进溃疡的愈合，并通过解除局部的血管痉挛，缓解疼痛，意即“行血则便脓自愈，调气则后重自除。”用药宜选择当归、生地、丹皮、赤芍、郁金、丹参、败酱草等。其中，当归能补血、活血、柔肝、止痛、尤适宜于血虚血滞腹痛之症。《本草纲目》云当归“治痛疽，排脓止痛，和血补血”，针对UC之“内疡”病灶而设；生地凉血止血。实验证实生地摄取物可促进血液凝固而有止血作用；丹皮、赤芍清热凉血、活血、散淤、止痛；郁金、丹参行血滞，化淤生新；败酱草泄热解毒，散结排脓，善治内痈，尤多用于肠痈。以上诸药，均能促进血液循环，改善肠道溃疡部位的血淤证，促进溃疡愈合。
3.3 佐用风药，胜湿治血腹痛泄泻，病机责之风木乘脾，且久泄致正气不足，又常招风邪。因此，祛风邪，舒肝体，令肝和体柔，不犯中土，木柔土调，可缓痛泄之症。风药辛香通达，既能胜湿，又无刚温燥烈之弊。风能胜湿，含五行相胜之义；风药止泻，缘其能升举在下之清气，清阳升，则浊阴降。风药入肺，能启肺机，开肺肠壅塞之气，气机失降有序，则大小肠和脾胃三焦膀胱可“化糟粕，转味而入出焉”。且风药能升阳解郁，宣通阳气，引导气血流通，具有活血、止血、补血等功效［11］。常选药物：防风、荆芥、柴胡、羌活、葛根、升麻等，用之调畅气机，止痛止泄。
3.4 口服灌肠，内外并治中药保留灌肠，多使用利湿解毒，活血化淤，收涩敛疮之品，如血竭、败酱草、银花、地榆、黄柏、白及、大黄、煅牡蛎等，直肠黏膜具有很强的吸收能力，吸收药物后，可通过直肠中静脉，下静脉至髂内静脉绕过肝脏直接进入体循环，减轻肝脏的不良反应。且直肠淋巴系统也可吸收药物，局部药物浓度高，充分与病灶发生作用［12］。药理研究证实，活血化淤药不仅直接改善微循环，促进炎症的吸收和组织的修复，还能通过影响免疫系统等方面而达到增强抗炎和调节免疫功能作用［13］。这些作用，对于因自身免疫因素引起的肠道溃疡病的治疗尤有针对性，临床上也取得较好疗效。
