【摘要】 评述了重症药物蓄意中毒患者合并急性肾功能不全的诊疗经验。采用个体化血液透析与综合治疗。经治疗病情好转，症状逐渐消失，尿量增多后达正常，血尿素氮、血肌酐分别下降至正常或接近正常。及时恰当透析、综合治疗重症药物蓄意中毒患者合并急性肾功能衰竭取得满意疗效。
【关键词】 重症药物蓄意中毒； 急性肾功能不全； 诊断； 治疗
Abstract：Diagnosis and therapy experience of serious drug deliberate self-poisoning patient with acute renal insufficiency are reviewed in the article. Recommendation regarding type of dialysis must be individualized. Comprehensive treatment was used. After dialysis and comprehensive treatment, the symptoms resolved gradualy, urinary outflow increased and normalized, serum creatinine and blood urea nitrogen were lowered to normal or nearly normal respectively, improvement and recover were achieved. In time available dialysis and comrehensive treatment show a relatively good therapeutic effect for serious drug deliberate self-poisoning patient with acute renal insufficiency.
Key words：Serious drug deliberate self-poisoning; Acute renal insufficiency; Diagnosis; Therapy
严重药物蓄意中毒合并急性肾功能不全在临床上可以见到，病情复杂、危重，需及时恰当地治疗。目前退热药的滥用或不合理用药现象非常普遍，主要表现在适应证不符，剂量过大，疗程过长，用药种类与复方过多，低热或已退热仍在用药。WHO的合理用药原则是药物无误，指征适应［1］；对服毒自杀病人，用极大的同情心去感化病人，告诉病人生命是宝贵的，对病人的遭遇表示同情，但对此做法不赞赏，死是不能解决问题的，不应用生命赌气，要积极配合治疗，使病人认识到不应该为此轻生［2］。本文结合文献总结这方面的诊断与治疗经验。
1 病案举例
男，29岁，该患者于3 d前与家人发生口角后自服“散列通（解热镇痛药）”100片左右后，出现口吐白沫、恶心、呕吐、意识不清，2 h后在当地医院予洗胃后略缓解，2 d前开始出现腰痛，尿少，于当地化验肾功能有明显改变，诊断为“药物中毒、急性肾功能衰竭”，建议来我院进一步诊治，遂来我院。病程中无发热，无咳嗽及咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，24 h尿量约400 ml，无光过敏、口腔溃疡及关节痛，饮食睡眠欠佳，大便正常，体重无明显变化。
自带化验结果：血常规：白细胞11.9×109/L；尿常规：蛋白+；肾功：尿素氮6.75 mmol/L，肌酐678 μmol/L。
分析病情如下：该患者既往体健，无慢性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病等慢性疾病史，此次发病前有一次服用大量药物史，结合查体及辅助检查结果，该患者急性肾功能衰竭的诊断成立，立即急检肾功能、离子，如存在毒素水平过高或高钾血症的情况应紧急透析，如上述情况不明显，也应及时行血液透析，防止转化为慢性肾衰竭，向患者家属交待病情。暂给予对症处理，行其他相关检查，观察病情变化。
该患者为青年男性，因恶心、呕吐3 d入院。既往体健。此次发病前有一次服用大量解热镇痛药物史。查体：血压：130/80 mmHg，无贫血貌，心肺听诊无异常，双肾区叩痛阳性，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞11.32×109/L，中性粒细胞70.1%，红细胞3.90×1012/L，血红蛋白134 g/L；肾功能：尿素氮8.50 mmol/L，肌酐709.0 μmol/L。双肾彩超提示：左肾103×46 mm，右肾108 mm×53 mm，双肾弥漫性实质性改变。肾图：双肾功能重度受损，吸收排泄不良。结合病史、临床表现及辅助检查结果，目前临床诊断可明确为药物中毒、急性肾功能不全。治疗以血液透析、对症、支持治疗为主，注意尿量及肾功能、离子情况，观察病情变化。
1.1 股静脉插管记录诊断为药物中毒、急性肾功能不全。因病情需行血液透析治疗，但血管条件差，拟行股静脉插管手术。向患者及家属说明情况并交待股静脉插管手术的必要性、危险性，家属同意并在手术自愿书上签字。进手术室，患者平卧于床上，右下肢取外展位，以腹股沟韧带正中下2.0 cm处为穿刺点，常规消毒局部皮肤，铺无菌洞巾。以2％利多卡因局麻生效后，用穿刺针以45°角刺入股静脉，拔出内芯，送入导丝。拔出穿刺针，插入扩张器，进入顺利，无阻力。拔出扩张器，沿导丝插入股静脉插管。拔出导丝，抽吸回血。局部注入生理盐水约10 ml，推注顺利，以肝素3 ml封管，局部固定后，无菌纱布包扎。
1.2 首次血液透析记录入院诊断为药物中毒、急性肾功能不全，患者体内毒素水平很高,需行血液透析治疗,已向患者及家属交待病情及血液透析可能出现的意外,患者及家属表示理解,并签自愿书。利用股静脉插管行血液透析治疗。透析液流量500 ml/分,血流量为200 ml/min,首剂肝素15 mg,透析2 h,脱水2 kg。透析过程顺利，患者无不良反应,血压为155/80 mmHg,安返病房。
1.3 临床诊断药物中毒；急性肾功能不全。
1.4 诊断依据恶心、呕吐3 d。病前有1 d服用大量解热镇痛药物史（散列通片100片）。既往体健。血压130/80 mmHg，无贫血貌，双肾区明显叩痛。血常规：白细胞11.32×109/L，中性粒细胞70.1%，红细胞3.90×1012/L，血红蛋白134 g/L；肾功：尿素氨8.50 mmol/L，肌酐709.0 μmol/L。双肾彩超提示：左肾103×46 mm，108×53 mm，双肾弥漫性实质性改变。肾图：双肾功能重度受损，吸收排泄不良。
1.5 治疗原则血液透析、对症、支持治疗。
1.6 查房记录
详阅病历、问病史、查体后分析：该患者服用大量解热镇痛药物后出现恶心、呕吐等药物中毒表现，虽经洗胃，但出现腰痛、尿少等表现，辅助检查肾功能明显改变，血常规无贫血，肾脏彩超示双肾不小，肾图为急性肾功能不全图型，均支持急性肾功能不全诊断。病因分析与服用大量解热镇痛药有关，由于肾毒性药物损伤了肾小管上皮细胞引起急性肾小管坏死，肾小管管腔堵塞造成压力过高，妨碍了肾小球滤过，并引起肾间质缺血性障碍。目前病人已行血液透析治疗，尿量较入院前明显增多，肾脏损伤应有所减轻，注意复查肾功能。肾衰饮食，5%葡萄糖250 ml，怡新力1支，1/d，5%葡萄糖100 ml，利君欣舒3.0 g，2次/d静脉滴注，先清100 ml，2/d静脉滴注，规律血液透析。
患者入院后共血液透析3次后查房，自觉症状明显改善，24 h尿量较多，食欲较好。查体：血压130/90 mmHg，无贫血貌，心肺腹无阳性体征，股静脉插管处无渗血。复查肾功能：血尿素氮3.94 mmol/L，肌酐184.0 μmol/L，较前又有明显下降，继续透析治疗，监测肾功能，观察病情变化。
患者入院后血液透析共5次，配合其它支持对症治疗后，自觉症状明显好转，恶心、呕吐消失，食欲好，24 h尿量正常。查体肾区叩痛消失。复查肾功能：血肌酐仍未完全恢复正常，建议今日再行血液透析，但患者不同意，坚持要求拔管出院。拔股静脉留置导管后出院，并嘱其出院后注意事项。
2 讨论
无论在什么场合，遇到药物中毒的患者，应仔细询问病史，吃什么药，吃多少。药物中毒的患者主要表现为胃肠道症状、肝脏受损症状、肾脏受损症状等［3］，主要依据药物接触史、临床表现、实验室检查和排除其他有相似症状的疾病［4］，来诊断药物中毒。病情严重时需要股静脉插管血液透析，密切观察静脉插管部位的情况，注意有无脱管、扭曲、渗血、血肿的发生。治疗中观察患者生命体征、神志、精神状态、血压、心率、呼吸等［5］。有些病人合并急性肾衰竭等并发症，治疗较困难。本文作者之一曾在急救科抢救病人之后与其他医务人员到病人居住房间寻找剩余药物，鉴定，为临床诊断提供依据，为治疗提供参考。该患者服用100片散列通，该药每片主要含有对乙酰氨基酚0.25 g，异丙氨替比林0.15 g，无水咖啡因50 mg。对本品成分过敏、肝肾功能不全、溶血性贫血、孕妇及哺乳期妇女禁用。学龄前儿童不宜服用。口服散列通10片能引起恶心、呕吐、脱水。过量可致严重的肝脏毒性甚至死亡，医师与药师应对乙酰氨基酚的主要制剂、临床应用、不良反应和中毒解救方法有所了解。应加强对含乙酰氨基酚药物的管理，严禁重复长期使用。如发生中毒，减少对乙酰氨基酚的继续吸收，给予可
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