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[保险诈骗案例分析]案例分析说明什么原因保险不会赔付

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  随着我们国家经济的进步与发展,国家和政府越来越注重我国人民的身体健康问题,因此在社会医疗保险,以及商业医疗保险,商业意外保险等等人身险上面下了很大的功夫就是为了减轻我国人民群众的看病经济压力,让“看病难”的问题尽量杜绝于社会现象当中。但是即使如此,仍然会存在着诸多的问题。我们来看看下面的这个案例。

  案例

  郭某给自己投保了一份意外险,包括6万元意外伤害保险保额,和1万元意外医疗保险保额。

  不久,郭某在运动时不小心被篮球砸中眼部,被送医院急诊室进行了简单治疗。两天后二次就医时被诊断为“视网膜脱落、双眼屈光不正”,并立即住院进行激光治疗。出院后郭某向保险公司索赔医疗费用共计3780.1元。

  保险公司审核中发现,郭某眼底检查结果显示视网膜部分区域有轻度的“网格样改变”。据此,保险公司认为郭某发生的视网膜脱落主要是其屈光不正加之视网膜基础病变所致,而非篮球意外砸伤导致,因而拒赔。

  医学专家分析,视网膜脱落不是单一因素引起的,判断视网膜脱落的主要因素需要通过外力强度,基础病变程度,外力作用与视网膜脱落发生的时间关系,视网膜脱落的形状、范围等多个方面综合考虑。

  在综合分析多种因素以后,医学专家认为,郭某视网膜脱落的成因中外力因素占主导地位,即篮球碰撞造成的意外伤害是其视网膜脱落的主要因素,因此,对于意外伤害导致的损失部分,保险公司需要承担保险责任。

  在意外伤害事故中,存在多个致伤因素的现象非常多见,对于致伤因素的认定分歧往往导致保险理赔纠纷。在意外伤害原因分析中需要使用近因分析方法,而近因原则是保险法的重要原则之一。

  近因是指导致损失的最直接、最有效、起决定性作用的原因。近因原则就是根据近因的标准去判定数个原因中,哪个是近因、哪个是远因的准则。

  根据近因原则,当多种不全属于承保危险范围的原因同时发生导致损失的,应区分何种原因属于承保危险、何种原因不属于承保危险,保险人只对其承保危险所致的损失承担保险给付义务。

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